Ένας τραυματίας, δύο συστήματα, και ανοιχτά ερωτήματα

Σε γνωστό νησί του αιγαίου ένας αλλοδαπός δισεκατομμυριούχος τραυματίστηκε σοβαρά σε τροχαίο και μεταφέρθηκε ως πολυτραυματίας στο κέντρο υγείας, όπου οι εφημερεύοντες γιατροί προχώρησαν στη βασική σταθεροποίηση και ενεργοποίησαν διαδικασία διακομιδής. Από το περιβάλλον του ασθενούς δηλώθηκε ότι διαθέτει κορυφαία ιδιωτική ασφάλιση, και κλήθηκε ιδιωτικό ελικόπτερο με εξειδικευμένη ιατρική ομάδα για αεροδιακομιδή. Μετά την αξιολόγηση, οι ιδιώτες γιατροί αρνήθηκαν να τον παραλάβουν κρίνοντας ότι θα κατέληγε κατά τη διάρκεια της πτήσης. Κατόπιν της άρνησης, η οικογένεια ζήτησε συνδρομή του δημοσίου, επιστρατεύτηκε αεροσκάφος του εκαβ, οι γιατροί του κέντρου υγείας συνόδευσαν τον ασθενή στην αθήνα, όπου εισήχθη σε δημόσιο νοσοκομείο, χειρουργήθηκε και νοσηλεύεται στη μεθ σε σταθερή κατάσταση. Ο υπουργός υγείας παρουσίασε το περιστατικό ως χαρακτηριστικό παράδειγμα της αποτελεσματικότητας του εθνικού συστήματος υγείας σε ακραίες συνθήκες.

Το γεγονός αναδεικνύει κατ’ αρχάς τη διαφορά ρόλων και υποχρεώσεων μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού τομέα σε επείγουσες αεροδιακομιδές. Στον ιδιωτικό τομέα η μεταφορά προϋποθέτει τρεις ταυτόχρονες συνθήκες: ιατρική σταθεροποίηση που διασφαλίζει βιώσιμες παραμέτρους για το ταξίδι, αποδοχή παραλαβής από κατάλληλο νοσοκομείο προορισμού και κάλυψη ευθύνης για τον κίνδυνο εν πτήσει. Εάν οι δύο γιατροί της ιδιωτικής ομάδας εκτίμησαν ότι ο ασθενής δεν πληρούσε τα πρωτόκολλα ασφάλειας πτήσης, η άρνηση παραλαβής συνιστά τυπική εφαρμογή risk management και όχι εξαίρεση. Στον αντίποδα, οι δομές του εσυ ενεργοποιούνται υπό υποχρέωση δημόσιας παροχής, με δυνατότητα προσαρμογής μέσου μεταφοράς, συνοδευτικού προσωπικού και σημείου υποδοχής, ακόμη και όταν το ρίσκο κρίνεται υψηλό, αρκεί να υπάρχει ιατρικά αποδεκτό σχέδιο σταθεροποίησης και πτήσης.

Το δεύτερο επίπεδο αφορά τις κλινικές προϋποθέσεις που οδηγούν μια ομάδα να πει «όχι» και μια άλλη να επιχειρήσει. Η απόφαση ιδιώτη παρόχου συνδέεται με ασφαλιστικούς όρους, πρωτόκολλα εταιρικής ευθύνης και ελάχιστες τεχνικές προδιαγραφές εν πτήσει. Η απόφαση του εκαβ βασίζεται σε κρατικά ιατρικά πρωτόκολλα, στη διαθεσιμότητα εξοπλισμού και στην αξιολόγηση των δημοσίων γιατρών που αναλαμβάνουν συνοδεία. Εδώ κρίσιμο είναι τι ενέργειες σταθεροποίησης προηγήθηκαν στο κέντρο υγείας, όπως διασωλήνωση, έλεγχος αιμορραγίας, αγγειοσυσπαστικά, μετάγγιση ή τοποθέτηση θωρακικών παροχετεύσεων, και ποια μέσα διέθετε το ιπτάμενο ασθενοφόρο, όπως φορητό αναπνευστήρα, μόνιτορ πολλαπλών παραμέτρων και επαρκή τροφοδοσία οξυγόνου. Η διαφορά ανάμεσα σε ελικόπτερο και αεροπλάνο ως προς το ύψος πτήσης, τις δονήσεις, την αποσυμπίεση και τη διάρκεια διαδρομής μπορεί επίσης να μετακινήσει το όριο αποδοχής κινδύνου.

Το τρίτο επίπεδο αφορά τη ροή αποφάσεων και χρόνων. Σημασία έχει πότε ζητήθηκε η πρώτη διακομιδή, πότε έφτασε το ιδιωτικό μέσο, πόση ώρα διήρκεσε η αξιολόγηση και η άρνηση, πόσο γρήγορα ενεργοποιήθηκε το εκάβ και ποιος ήταν ο συνολικός χρόνος από τον τραυματισμό έως το χειρουργείο. Σε πολυτραυματίες η καθυστέρηση κάθε δεκάλεπτο επιβαρύνει την έκβαση, συνεπώς η διαχείριση του χρόνου είναι εξίσου κρίσιμη με την επιλογή μέσου. Η τεκμηρίωση των διαστημάτων αυτών δείχνει αν υπήρξαν «νεκροί χρόνοι» λόγω διαδικασιών, συνεννοήσεων με ασφαλιστικές ή αναμονών για διαθεσιμότητες.

Ένα τέταρτο ζήτημα είναι η ευθύνη αποδοχής του περιστατικού από νοσοκομείο αναφοράς. Η ιδιωτική ασφάλιση συχνά απαιτεί τελική έγγραφη επιβεβαίωση κλινικής που θα παραλάβει τον ασθενή και διαθέτει την κατάλληλη ομάδα, π.χ. αγγειοχειρουργική ή νευροχειρουργική. Το εσυ αξιοποιεί τον κεντρικό συντονισμό για να δρομολογήσει τον ασθενή στο πλησιέστερο δημόσιο νοσοκομείο με εφημερία της αναγκαίας ειδικότητας. Η ύπαρξη τέτοιας διαθεσιμότητας σε πραγματικό χρόνο και η άμεση δέσμευση χειρουργικής αίθουσας μειώνει την αβεβαιότητα της μεταφοράς και ενδέχεται να καθιστά εφικτή μια αποστολή που αλλιώς θα απορριπτόταν.

Στο πέμπτο επίπεδο, το περιστατικό φωτίζει την καθημερινή, λιγότερο προβεβλημένη, εργασία των κέντρων υγείας των νησιών και των μονάδων αεροδιακομιδών. Η δυνατότητα δύο γιατρών σε περιφερειακή δομή να σταθεροποιήσουν έναν ημιθανή πολυτραυματία, να τον συνοδεύσουν και να τον παραδώσουν ζωντανό σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο, αποτυπώνει την αξία της βασικής ετοιμότητας, της εκπαίδευσης στην αντιμετώπιση τραύματος και της επιχειρησιακής συνοχής με το εκάβ. Η λειτουργία αυτή όμως προϋποθέτει διαρκή επάρκεια προσωπικού, εξοπλισμού, αναλωσίμων, αίματος και συχνών ασκήσεων ετοιμότητας, παράγοντες που κρίνονται καθημερινά και όχι μόνο σε μεμονωμένα περιστατικά υψηλού προφίλ.

Παράλληλα, η άρνηση της ιδιωτικής ομάδας δεν συνιστά αυτόματα αποτυχία ιδιωτικής ασφάλισης συνολικά, αλλά ένδειξη διαφορετικού κατωφλίου αποδοχής κινδύνου, νομικής έκθεσης και τεχνικών ορίων κάθε παρόχου. Οι ιδιωτικές εταιρείες αεροδιακομιδών λειτουργούν με αυστηρά πρωτόκολλα, ενώ η ασφαλιστική κάλυψη εφαρμόζει ρήτρες για υψηλού κινδύνου μεταφορές, ειδικά όταν λείπουν προϋποθέσεις όπως εξασφάλιση αίματος και βεβαιωμένη αποδοχή προορισμού. Το δημόσιο, από την άλλη, δύναται να επιχειρήσει με διαφορετική φιλοσοφία αποστολής, στηρίζοντας την απόφαση στην ιατρική αξιολόγηση και στη διαθεσιμότητα κρατικών υποδομών.

Από επικοινωνιακής οπτικής το συμβάν χρησιμοποιείται ως παράδειγμα ικανότητας του εσυ να λειτουργεί αποτελεσματικά υπό πίεση και προς όφελος κάθε πολίτη ή επισκέπτη ανεξαρτήτως οικονομικής επιφάνειας. Η αξιοποίηση ενός μεμονωμένου περιστατικού για την ανάδειξη της δημόσιας αξίας της υγείας εντάσσεται στη συνήθη πρακτική ανάδειξης καλών εκβάσεων, ενώ ταυτόχρονα ανακύπτει ανάγκη για πληρέστερη καταγραφή του τι ακριβώς συνέβη σε κάθε στάδιο ώστε να εξαχθούν χρήσιμα συμπεράσματα για διαδικασίες, χρόνους και πρωτόκολλα.

Η τελική εικόνα για την επιτυχία μιας τόσο υψηλού ρίσκου αποστολής προκύπτει από τη διασταύρωση κλινικών δεδομένων, επιχειρησιακών χρόνων, πρωτοκόλλων και συντονισμού. Το συγκεκριμένο περιστατικό ανέδειξε τη διαθεσιμότητα του δημοσίου να αναλάβει την πιο δύσκολη αποστολή και τη δυνατότητα περιφερειακών γιατρών να σταθούν στο ύψος κρίσιμων αποφάσεων. Η πληρέστερη τεκμηρίωση των σταδίων του συμβάντος θα επιτρέψει να καταγραφούν με ακρίβεια τα δυνατά σημεία που πρέπει να παγιωθούν και τα κενά που οφείλουν να καλυφθούν, ώστε κάθε επόμενη πτήση για τη ζωή να ξεκινά με τους καλύτερους δυνατούς όρους.

Όταν δεν είσαι δισεκατομμυριούχος

Ο ίδιος μηχανισμός που κινητοποιείται για έναν επισκέπτη με ιδιωτική ασφάλιση οφείλει θεσμικά να λειτουργεί και για τον άνθρωπο που δεν έχει τίποτα στην τσέπη, μόνο τον αριθμό μητρώου του ή και ούτε αυτόν. Η κρίση όμως για τον ανασφάλιστο πολίτη δεν αρχίζει στην πόρτα του χειρουργείου αλλά πολύ νωρίτερα, από τη στιγμή που θα νιώσει τον πόνο, θα ψάξει ένα ασθενοφόρο, θα περιμένει στη γραμμή και θα βρεθεί στο τμήμα επειγόντων του πλησιέστερου δημόσιου νοσοκομείου. Εκεί, πριν μιλήσουν οι γιατροί, μιλούν ο χρόνος, η απόσταση και η διαθεσιμότητα. Αν υπάρχει ασθενοφόρο διαθέσιμο, θα έρθει, αν όχι ο γείτονας θα γίνει συνοδός και το αυτοκίνητο θα γίνει φορείο. Αν υπάρχει κοντινή μονάδα, θα φτάσει γρήγορα, αν όχι η διαδρομή είναι ο πρώτος κίνδυνος. Κι όταν τελικά ανοίξει η πόρτα των επειγόντων, το πρώτο που συναντά ο ανασφάλιστος δεν είναι το κόστος αλλά το πρωτόκολλο διαλογής, εκεί όπου οι ζωές μπαίνουν σε χρώματα και οι αναμονές σε ώρες.

Στο γραφείο υποδοχής δεν ζητούν κάρτα ιδιωτικής ασφάλισης, ζητούν στοιχεία ταυτότητας και έναν λόγο για να προχωρήσει γρήγορα ο έλεγχος. Θεσμικά, η πρόσβαση στην επείγουσα φροντίδα είναι καθολική, πρακτικά όμως η ταχύτητα κρίνεται από την ένταση του περιστατικού, τη στελέχωση της βάρδιας, τις κλίνες που υπάρχουν και εκείνες που λείπουν. Ο ανασφάλιστος δεν θα αποκλειστεί, αλλά μπορεί να χαθεί σε μια ουρά που μακραίνει όσο η βάρδια γερνά. Θα γίνει ένας υπέρηχος, μια ακτινογραφία, ίσως χρειαστεί αξονική, ίσως να μην λειτουργεί εκείνη την ώρα ή να περιμένει άλλους δέκα μπροστά του. Οι γιατροί θα κάνουν ό,τι μπορούν με ό,τι έχουν, και το «ό,τι έχουν» είναι ο πραγματικός ορισμός της ισότητας.

Αν απαιτείται εισαγωγή, αρχίζει ο αγώνας για κρεβάτι. Υπάρχουν ημέρες που τα ράντζα είναι περισσότεροι ασθενείς παρά λύση, υπάρχουν νύχτες που η κλινική δεν χωράει άλλον αλλά το φορείο δεν μπορεί να μείνει στον διάδρομο. Ο ανασφάλιστος θα μπει όπου υπάρχει θέση, όχι όπου θα ήθελε, και θα περιμένει σειρά για χειρουργείο, για μαγνητική, για ειδικό. Στον ενιαίο κατάλογο χειρουργείων η σειρά είναι το μόνο νόμισμα, κι εκεί η αναμονή μετριέται όχι σε ώρες αλλά σε εβδομάδες και μήνες, εκτός αν η κατάσταση επιδεινωθεί και μετατραπεί σε επείγον. Στο μεταξύ η καθημερινότητα στο θάλαμο γράφει μικρές και μεγάλες ελλείψεις, από νοσηλευτές που τρέχουν για τρεις μέχρι υλικά που τελειώνουν απρόσμενα και αντικαθίστανται με εφευρετικότητα.

Η φροντίδα είναι τυπικά δωρεάν, αλλά το κρυφό κόστος βρίσκεται παντού γύρω. Η οικογένεια που φέρνει γάζες και πάνες «για να είμαστε σίγουροι», ο συνοδός που αγοράζει φάρμακο απ’ έξω επειδή το απόθεμα εξαντλήθηκε, ο μισθός που χάνεται για μέρες επειδή κάποιος πρέπει να μείνει δίπλα στο κρεβάτι, τα εισιτήρια και τα καύσιμα για τις μετακινήσεις, τα μικρά έξοδα που κανείς δεν υπολογίζει όταν ανακοινώνονται οι μεγάλες εξαγγελίες. Κι αν η θεραπεία απαιτεί εξειδικευμένη εξέταση, η λίστα του δημόσιου διαγνωστικού μπορεί να δίνει ραντεβού σε τρεις μήνες, ενώ το ιδιωτικό αύριο το πρωί με συμμετοχή που για κάποιον χωρίς δίχτυ είναι βουνό. Έτσι η υπομονή γίνεται νόμισμα και η ανάγκη γίνεται δάνειο από συγγενείς και φίλους.

Στα νησιά και στην περιφέρεια η γεωγραφία είναι η πρώτη ανισότητα. Το κέντρο υγείας θα κερδίσει χρόνο και θα σταθεροποιήσει, αλλά μονάδα εντατικής δεν υπάρχει πάντα, ούτε χειρουργείο σε ετοιμότητα για δύσκολες περιπτώσεις. Η αεροδιακομιδή είναι δικαίωμα αλλά και επιχείρηση υψηλού ρίσκου που εξαρτάται από καιρό, διαθέσιμα πληρώματα, καύσιμα, παράθυρα προσγείωσης και νοσοκομείο που θα δεχθεί. Όταν όλα ταιριάξουν, ο ανασφάλιστος θα φτάσει όπως και ο πλούσιος, δεμένος στο ίδιο φορείο, με την ίδια μάσκα οξυγόνου, με το ίδιο βλέμμα που μετράει δευτερόλεπτα μέχρι να σταματήσει το αίμα. Όταν δεν ταιριάξουν, θα περιμένει, και τότε το ερώτημα δεν είναι μόνο ιατρικό, είναι υπαρξιακό.

Ο ανασφάλιστος δεν διαπραγματεύεται όρους, δεν έχει διαμεσολαβητή να ζητήσει δεύτερη γνώμη επί τόπου, δεν μπορεί να αγοράσει χρόνο απλώς πληρώνοντάς τον. Εξαρτάται από την κρίση του γιατρού που έχει μπροστά του, από την ψυχραιμία του νοσηλευτή που θα προλάβει να δει την πτώση στον κορεσμό, από τη διαθεσιμότητα μιας φιάλης αίματος που λείπει εκείνη την ώρα. Αυτή η εξάρτηση δεν είναι αδυναμία, είναι η ουσία της δημόσιας φροντίδας: κάποιος σε βλέπει ως άνθρωπο προτού σε μετρήσει ως δαπάνη. Αλλά η ίδια ουσία ραγίζει όταν το σύστημα δουλεύει οριακά, όταν κάθε βάρδια είναι μια μετατόπιση από το κανονικό στο έκτακτο, όταν ο κανόνας γίνεται εξαίρεση και η εξαίρεση γίνεται κανόνας.

Πίσω από τις δηλώσεις για επιτυχίες και συγκλονιστικά παραδείγματα υπάρχει μια καθημερινή αριθμητική που δεν βγαίνει. Κάθε κενή θέση γιατρού σημαίνει περισσότερα περιστατικά ανά ειδικό, κάθε ελλιπής βάρδια νοσηλευτών σημαίνει λιγότερα μάτια σε κάθε θάλαμο, κάθε καθυστέρηση σε προμήθειες σημαίνει μικρά αυτοσχέδια που γίνονται συνήθεια. Οι άνθρωποι που κρατούν τα τμήματα όρθια πληρώνουν με εξουθένωση, οι ασθενείς πληρώνουν με χρόνο, και ο χρόνος στην ιατρική είναι συχνά η πιο ακριβή μονάδα. Το δημόσιο νοσοκομείο δεν αρνείται, αλλά πολλές φορές αργεί, και η καθυστέρηση είναι ο αντίπαλος που δεν φαίνεται σε κανένα δελτίο τύπου.

Υπάρχει και το κομμάτι της πληροφορίας που λείπει. Ο ανασφάλιστος δεν ξέρει πάντα σε ποιο ταμείο ανήκει, ποια χαρτιά χρειάζεται, ποια επιτροπή εγκρίνει, ποιο τηλέφωνο απαντά. Χάνεται σε διαδρόμους, ρωτά τον διπλανό, υπογράφει χωρίς να καταλαβαίνει, φοβάται μήπως του πουν στο τέλος ότι χρωστά. Οι διαδικασίες που για τους επαγγελματίες είναι ρουτίνα για τον ασθενή είναι γρίφος, και ο γρίφος μεγαλώνει όταν πονάς. Η απλότητα εδώ σώζει, η γραφειοκρατία πονάει, και το σύστημα συχνά δεν βρίσκει χρόνο να εξηγήσει όσα θα έπρεπε να είναι αυτονόητα.

Κι ύστερα υπάρχει η έξοδος, το μετά. Το εξιτήριο γράφει οδηγίες, φάρμακα, επανεξετάσεις, φυσικοθεραπείες, δίαιτες, προσοχές. Ο ανασφάλιστος γυρίζει σπίτι και μετράει. Αν το φάρμακο δεν είναι διαθέσιμο στο φαρμακείο του νοσοκομείου θα το αγοράσει, αν η επανεξέταση αργεί θα ψάξει ιδιωτικό ραντεβού, αν χρειάζεται καθημερινές αλλαγές θα στηριχθεί στην οικογένεια ή στην καλή θέληση μιας δομής που τρέχει με εθελοντές. Η πρωτοβάθμια φροντίδα, εκεί που θα έπρεπε να στηρίζεται για να μην ξαναβρεθεί στα επείγοντα, είναι συχνά διάσπαρτη, άνισα στελεχωμένη, κουρασμένη από ελλείψεις που καταλήγουν να γίνονται κανόνας.

Όλα αυτά δεν αναιρούν τις στιγμές που το εθνικό σύστημα υγείας υπερβαίνει τον εαυτό του και κερδίζει έναν αγώνα που έμοιαζε χαμένος. Αλλά δείχνουν τι κρύβεται πίσω από κάθε επιτυχημένη ιστορία: ένα σύνολο ανθρώπων που δουλεύουν στο όριο και ένα πλαίσιο που απαιτεί διαρκή συντήρηση, επένδυση, οργάνωση, αλήθεια. Για τον ανασφάλιστο πολίτη η επιτυχία δεν είναι είδηση, είναι προϋπόθεση αξιοπρέπειας. Δεν ζητά προτεραιότητα, ζητά την ίδια ταχύτητα, την ίδια πρόσβαση, την ίδια φροντίδα, χωρίς να χρειάζεται να αποδείξει ότι «αξίζει» επειδή έχει να επιδείξει ιδιωτική κάλυψη ή βαρύ επίθετο. Ζητά ένα σύστημα που θα τον βλέπει πριν φτάσει στο όριο, που θα τον θεραπεύει χωρίς να τον φτωχοποιεί, που θα του μιλά καθαρά και θα τον συνοδεύει μέχρι την πραγματική ανάρρωση.

Και κάπως έτσι ο λογαριασμός της πραγματικότητας έρχεται στο τέλος. Δεν πληρώνεται σε μετρητά, πληρώνεται σε χρόνο, σε αγωνία, σε εμπιστοσύνη. Όταν οι επίσημες δηλώσεις μιλούν για θριάμβους, ο ανασφάλιστος μετρά πόση ώρα έκανε το ασθενοφόρο, πόσες υπογραφές χρειάστηκαν, πόσα τηλέφωνα δεν απάντησαν, πόσες φορές ευχαρίστησε έναν άνθρωπο με στολή που έμεινε λίγο παραπάνω. Αν υπάρχει κάπου η πραγματική αξία του δημόσιου συστήματος, είναι σε αυτή τη σιωπηλή λογιστική της καθημερινότητας. Εκεί όπου η ισότητα δεν είναι σύνθημα αλλά πράξη και όπου η πράξη απαιτεί λιγότερα λόγια και περισσότερες λύσεις.