Θηλώδης καρκίνος: Οι παράγοντες κινδύνου

Ο θηλώδης καρκίνος του θυρεοειδούς αποτελεί τη συχνότερη μορφή κακοήθειας του θυρεοειδούς αδένα και, στις περισσότερες περιπτώσεις, συνοδεύεται από καλή πρόγνωση. Ωστόσο, η εμφάνιση μακρινών μεταστάσεων, αν και σχετικά σπάνια, αλλάζει ουσιαστικά την πορεία της νόσου και καθιστά κρίσιμη την έγκαιρη διάγνωση, τη σωστή σταδιοποίηση και την εξατομικευμένη παρακολούθηση των ασθενών.

Ο Γεώργιος Σακοράφας, Χειρουργός Θυρεοειδούς και Παραθυρεοειδών, εξηγεί τους βασικούς παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τις μακρινές μεταστάσεις στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, αναλύοντας παράλληλα τις διαφορές του από άλλες μορφές καρκίνου του θυρεοειδούς, τη σημασία των γενετικών μεταλλάξεων και τον ρόλο της έγκαιρης θεραπευτικής παρέμβασης.

Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς αντιστοιχεί περίπου στο 85% των καρκίνων του θυρεοειδούς. Μαζί με τον θυλακιώδη καρκίνο κατατάσσεται στους λεγόμενους διαφοροποιημένους καρκίνους του θυρεοειδούς, δηλαδή σε μορφές καρκίνου που διατηρούν ορισμένα χαρακτηριστικά των φυσιολογικών θυρεοειδικών κυττάρων και συνήθως ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία.

Η βασική διαφορά ανάμεσα στον θηλώδη και τον θυλακιώδη καρκίνο αφορά την οδό διασποράς. Ο θηλώδης καρκίνος μεταδίδεται κυρίως μέσω της λεμφικής οδού, γεγονός που εξηγεί γιατί οι μεταστάσεις του εντοπίζονται συχνότερα στους λεμφαδένες του τραχήλου. Αντίθετα, ο θυλακιώδης καρκίνος τείνει να εξαπλώνεται συχνότερα μέσω της αιματογενούς οδού, με αποτέλεσμα να εμφανίζει σε μεγαλύτερη συχνότητα μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα, όπως οι πνεύμονες, τα οστά, το ήπαρ και ο εγκέφαλος.

Παρά τις διαφορές τους, τόσο ο θηλώδης όσο και ο θυλακιώδης καρκίνος θυρεοειδούς εμφανίζουν γενικά υψηλά ποσοστά ίασης. Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο και η κατασταλτική αγωγή με λεβοθυροξίνη μπορούν να μειώσουν την πιθανότητα υποτροπής και να συμβάλουν στη μακροχρόνια παρακολούθηση της νόσου.

Η εικόνα είναι διαφορετική στις σπανιότερες μορφές καρκίνου του θυρεοειδούς, όπως ο μυελοειδής και ο αναπλαστικός ή αδιαφοροποίητος καρκίνος. Οι μορφές αυτές έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση, μεγαλύτερη συχνότητα μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες και σε μακρινά όργανα, ενώ δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ούτε στην κατασταλτική αγωγή με λεβοθυροξίνη. Ιδιαίτερα ο αναπλαστικός καρκίνος θυρεοειδούς θεωρείται μία από τις πλέον επιθετικές μορφές καρκίνου.

Πότε εμφανίζονται μακρινές μεταστάσεις

Στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, οι μακρινές μεταστάσεις εμφανίζονται σε ποσοστό που μπορεί να κυμαίνεται από κάτω του 2% έως και πάνω από 10%, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και της νόσου κατά τη διάγνωση.

Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η πιθανότητα εμφάνισης μακρινών μεταστάσεων είναι μικρή και συνήθως υπολογίζεται κάτω από 2% έως 3%. Αντίθετα, σε ασθενείς που εμφανίζονται με προχωρημένη νόσο ή εντάσσονται σε κατηγορίες υψηλού κινδύνου, το ποσοστό μπορεί να φτάσει το 10% ή και να το υπερβεί.

Οι συχνότερες θέσεις μακρινών μεταστάσεων στον θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς είναι, κατά σειρά συχνότητας, οι πνεύμονες, τα οστά, το ήπαρ και ο εγκέφαλος. Η παρουσία τέτοιων μεταστάσεων αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας στους ασθενείς με αυτή τη μορφή καρκίνου.

Η έγκαιρη ανίχνευση έχει καθοριστική σημασία, καθώς οι μεταστάσεις που διαγιγνώσκονται πρώιμα, ιδίως στους πνεύμονες, μπορεί να ανταποκριθούν στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η καθυστέρηση στη διάγνωση μπορεί να επιβαρύνει την πρόγνωση, επειδή σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται αποδιαφοροποίηση του καρκίνου. Πρόκειται για διαδικασία κατά την οποία ο όγκος αποκτά πιο επιθετική συμπεριφορά και χάνει την ευαισθησία του στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Η διάγνωση μακρινών μεταστάσεων είναι σημαντική και για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών. Οι οστικές μεταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν πόνο ή κατάγματα, οι πνευμονικές μεταστάσεις να επηρεάσουν την αναπνευστική λειτουργία και οι εγκεφαλικές μεταστάσεις να συνοδευτούν από νευρολογικά συμπτώματα. Η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να περιορίσει αυτές τις επιπλοκές και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Παρά το γεγονός ότι ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς έχει γενικά ευνοϊκή πορεία, η εμφάνιση μακρινών μεταστάσεων μειώνει σημαντικά τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν παρουσιάζουν απομακρυσμένη νόσο. Για τον λόγο αυτό, η αξιολόγηση του κινδύνου από την αρχή της θεραπευτικής πορείας είναι κρίσιμη.

Παράγοντες κινδύνου και γενετικές μεταλλάξεις

Οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης μακρινών μεταστάσεων στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς περιλαμβάνουν την ηλικία άνω των 55 ετών, καθώς και το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου. Ιδιαίτερη σημασία έχει η μέγιστη διάμετρος του όγκου, καθώς ο κίνδυνος αυξάνεται όταν υπερβαίνει τα 4 εκατοστά.

Σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι επίσης η εξωθυρεοειδική επέκταση, δηλαδή η εξάπλωση του καρκίνου πέρα από τα όρια του θυρεοειδούς αδένα. Η επέκταση αυτή αποτελεί ένδειξη πιο προχωρημένης νόσου και συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής ή απομακρυσμένης διασποράς.

Αυξημένο κίνδυνο εμφανίζουν και ορισμένοι επιθετικότεροι ιστολογικοί υπότυποι του θηλώδους καρκίνου, όπως ο τύπος από υψηλά κυλινδρικά κύτταρα, ο υπότυπος με κύτταρα εν είδει κεφαλής καρφίδος και ο διάχυτα σκληρυντικός τύπος. Οι μορφές αυτές απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή, καθώς μπορεί να εμφανίσουν πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά.

Η παρουσία αγγειακής ή λεμφικής διήθησης αποτελεί επίσης επιβαρυντικό στοιχείο. Όταν ο καρκίνος διηθεί αιμοφόρα ή λεμφικά αγγεία, ιδίως όταν εντοπίζονται ενδοαγγειακά νεοπλασματικά έμβολα, αυξάνεται η πιθανότητα διασποράς σε άλλα σημεία του οργανισμού.

Επιπλέον, η εκτεταμένη νόσος στους τραχηλικούς λεμφαδένες, οι πολλαπλές υποτροπές στην περιοχή του τραχήλου και τα υψηλά επίπεδα θυρεοσφαιρίνης μετά την αρχική θεραπεία, χωρίς να ανιχνεύεται εμφανής νόσος στον τράχηλο, αποτελούν στοιχεία που μπορεί να υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο μακρινών μεταστάσεων.

Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται πλέον και στις γενετικές μεταλλάξεις. Ορισμένες μεταλλάξεις συνδέονται με πιο επιθετική νόσο, μεγαλύτερη πιθανότητα μακρινών μεταστάσεων και μειωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Ενδεικτικά αναφέρονται οι μεταλλάξεις BRAF V600E και TERT promoter.

Ο κίνδυνος φαίνεται να αυξάνεται όταν οι μεταλλάξεις αυτές συνυπάρχουν. Η πρακτική αξία του γενετικού ελέγχου βρίσκεται στο ότι μπορεί να βοηθήσει τους γιατρούς να σχεδιάσουν πιο εντατική παρακολούθηση, συχνότερους ελέγχους και, όπου χρειάζεται, πιο επιθετική επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Σε ασθενείς με τέτοια μοριακά χαρακτηριστικά, η ιατρική ομάδα μπορεί να επιλέξει στενότερη παρακολούθηση, λεπτομερέστερο απεικονιστικό και εργαστηριακό έλεγχο και εξατομικευμένη θεραπευτική στρατηγική. Η προσέγγιση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς δεν έχει την ίδια συμπεριφορά σε όλους τους ασθενείς.

Ο κ. Σακοράφας επισημαίνει ότι η αντιμετώπιση πρέπει να βασίζεται στη συνολική εκτίμηση του κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, το μέγεθος του όγκου, την έκταση της νόσου, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων, τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης και τα μοριακά δεδομένα όπου αυτά είναι διαθέσιμα.

Η σωστή ενημέρωση των ασθενών, η έγκαιρη διάγνωση και η εξειδικευμένη χειρουργική και ογκολογική παρακολούθηση αποτελούν βασικά στοιχεία για την καλύτερη δυνατή έκβαση. Για εξατομικευμένη ιατρική καθοδήγηση, οι ασθενείς πρέπει να απευθύνονται στον θεράποντα ιατρό ή σε εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων.

Ο Γεώργιος Σακοράφας είναι χειρουργός ενδοκρινών αδένων, με ειδίκευση στον θυρεοειδή και τους παραθυρεοειδείς. Είναι Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, υπηρέτησε επί 5,5 έτη στην 4η Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο νοσοκομείο «Αττικόν» και στη συνέχεια διετέλεσε επί πενταετία Συντονιστής Διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής στο Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «Άγιος Σάββας».