Ημικρανία: Οι νέες οδηγίες αλλάζουν την προληπτική θεραπεία

Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την προληπτική αντιμετώπιση της ημικρανίας εξέδωσαν η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας (AAN) και η Αμερικανική Εταιρεία Κεφαλαλγίας (AHS), ενσωματώνοντας τις σημαντικότερες θεραπευτικές εξελίξεις των τελευταίων ετών.

Οι επικαιροποιημένες οδηγίες δημοσιεύθηκαν στις 31 Αυγούστου στα επιστημονικά περιοδικά Neurology και Headache και αντικαθιστούν εκείνες του 2012. Αφορούν ενήλικες ασθενείς τόσο με επεισοδιακή όσο και με χρόνια ημικρανία.

Η σημαντικότερη αλλαγή αφορά την επίσημη ένταξη στις προληπτικές επιλογές των θεραπειών που στοχεύουν το CGRP, ουσία που διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στους μηχανισμούς εμφάνισης της ημικρανίας.

Στις θεραπείες αυτές περιλαμβάνονται το atogepant και τα μονοκλωνικά αντισώματα eptinezumab, erenumab, fremanezumab και galcanezumab. Παράλληλα, εξακολουθούν να θεωρούνται αποτελεσματικές και παλαιότερες φαρμακευτικές επιλογές, μεταξύ των οποίων η τοπιραμάτη, η προπρανολόλη και, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, το βαλπροϊκό οξύ.

Πότε συνιστάται προληπτική αγωγή για την ημικρανία

Οι νέες οδηγίες τονίζουν ότι οι γιατροί οφείλουν να ενημερώνουν όλους τους ασθενείς με ημικρανία ότι υπάρχουν διαθέσιμες και αποτελεσματικές επιλογές πρόληψης.

Η έναρξη προληπτικής θεραπείας θεωρείται ιδιαίτερα σημαντική όταν ο ασθενής εμφανίζει τουλάχιστον τέσσερις ημέρες ημικρανίας τον μήνα, τουλάχιστον τέσσερις ημέρες μέτριας ή σοβαρής κεφαλαλγίας ή όταν η νόσος προκαλεί σημαντική επιβάρυνση στην καθημερινή λειτουργικότητα.

Η πρόληψη μπορεί να περιορίσει τόσο τον αριθμό των ημερών με πονοκέφαλο όσο και την αναπηρία που προκαλούν οι κρίσεις, ενώ ενδέχεται να μειώσει και την πιθανότητα μετάβασης από επεισοδιακή σε χρόνια ημικρανία.

Παρά τα διαθέσιμα θεραπευτικά μέσα, οι ειδικοί επισημαίνουν ότι σημαντικός αριθμός ασθενών που θα μπορούσαν να ωφεληθούν από προληπτική αγωγή εξακολουθεί να μην τη λαμβάνει.

Καμία από τις διαθέσιμες θεραπείες δεν έχει αποδειχθεί συνολικά ανώτερη από όλες τις υπόλοιπες. Για τον λόγο αυτόν, η επιλογή πρέπει να γίνεται από κοινού από γιατρό και ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητα, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, τη μακροχρόνια ασφάλεια, το κόστος, τον τρόπο χορήγησης και τις προσωπικές προτιμήσεις.

Για την επεισοδιακή ημικρανία, οι επιλογές περιλαμβάνουν το atogepant, τα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του CGRP, την προπρανολόλη, την τοπιραμάτη και το βαλπροϊκό οξύ.

Στη χρόνια ημικρανία, στις διαθέσιμες προληπτικές θεραπείες περιλαμβάνονται επίσης το atogepant, τα μονοκλωνικά αντισώματα, η τοπιραμάτη και το βαλπροϊκό οξύ, καθώς και η onabotulinumtoxinA, γνωστή ως Botox.

Για ασθενείς που ανησυχούν ιδιαίτερα για τις ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οδηγίες προτείνουν να εξετάζονται κατά προτεραιότητα το atogepant ή τα μονοκλωνικά αντισώματα. Στην περίπτωση της χρόνιας ημικρανίας, το Botox αποτελεί επίσης διαθέσιμη επιλογή.

Όταν η βασική ανησυχία αφορά πιθανές μακροχρόνιες ή άγνωστες επιπτώσεις μιας νεότερης θεραπείας, μπορεί να προτιμηθούν φάρμακα με πολυετή εμπειρία χρήσης, όπως η προπρανολόλη, η τοπιραμάτη ή το Botox, ανάλογα με τον τύπο της ημικρανίας.

Παράλληλα, οι οδηγίες αναγνωρίζουν ότι το κόστος και η ασφαλιστική κάλυψη μπορούν να επηρεάσουν ουσιαστικά την τελική θεραπευτική επιλογή.

Διάρκεια θεραπείας και ιδιαίτερη προσοχή στην εγκυμοσύνη

Για τα περισσότερα προληπτικά φάρμακα συνιστάται δοκιμαστική περίοδος 8 έως 12 εβδομάδων στη συνιστώμενη και ανεκτή δόση, πριν εκτιμηθεί αν η αγωγή έχει αποδώσει.

Στην περίπτωση του Botox για χρόνια ημικρανία, η περίοδος αξιολόγησης θα πρέπει να φτάνει τις 24 εβδομάδες. Εάν μετά από 12 έως 24 εβδομάδες η ανταπόκριση εξακολουθεί να είναι ανεπαρκής και υπάρχουν άλλες διαθέσιμες επιλογές, γιατρός και ασθενής θα πρέπει να εξετάζουν την αλλαγή θεραπείας.

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται και στις γυναίκες που μπορεί να μείνουν έγκυες. Όσες χρειάζονται προληπτική αγωγή θα πρέπει να ενημερώνονται για τους ενδεχόμενους κινδύνους που μπορεί να προκύψουν σε περίπτωση μη προγραμματισμένης εγκυμοσύνης.

Η τοπιραμάτη και το βαλπροϊκό οξύ συνιστάται να αποφεύγονται, όταν αυτό είναι δυνατόν, εξαιτίας γνωστών κινδύνων για το έμβρυο.

Κατά την εγκυμοσύνη ή κατά τον σχεδιασμό της, οι οδηγίες δίνουν μεγαλύτερη βαρύτητα σε μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις, όπως οι συμπεριφορικές τεχνικές, η σωματική άσκηση, ο βελονισμός και η αποφυγή παραγόντων που πυροδοτούν τις κρίσεις.

Όταν απαιτείται φαρμακευτική αγωγή, η νιφεδιπίνη μπορεί να εξεταστεί ως πρώτη επιλογή, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν η μετοπρολόλη ή η προπρανολόλη, έπειτα από προσεκτική στάθμιση του οφέλους και των πιθανών κινδύνων.

Οι νέες οδηγίες διευρύνουν ουσιαστικά το θεραπευτικό οπλοστάσιο για την ημικρανία και ενισχύουν την ανάγκη για εξατομικευμένη θεραπευτική στρατηγική.

Η κατάλληλη αγωγή δεν είναι ίδια για όλους. Η επιλογή πρέπει να βασίζεται στον βαθμό μείωσης των κρίσεων, στην ανεκτικότητα, στην ασφάλεια, στις συνυπάρχουσες ανάγκες και στις προτιμήσεις κάθε ασθενούς, με στόχο τη μεγαλύτερη δυνατή βελτίωση της καθημερινής ζωής.