Παρουσιάστηκε ως η οριστική απάντηση. Ως το «τέλος της συζήτησης» για τη βιταμίνη D. Τον Ιανουάριο του 2019, το New England Journal of Medicine δημοσίευσε τη μελέτη VITAL, μια από τις μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που έγιναν ποτέ για τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D. Με περισσότερους από 25.000 συμμετέχοντες, ισχυρή χρηματοδότηση και επικεφαλής ερευνητές από το Harvard University, η μελέτη αντιμετωπίστηκε από τα ΜΜΕ και μεγάλο μέρος της ιατρικής κοινότητας ως τελεσίδικη: η βιταμίνη D δεν μειώνει ούτε τον καρκίνο ούτε τα καρδιαγγειακά νοσήματα.
Το συμπέρασμα διαχύθηκε γρήγορα σε τίτλους, κατευθυντήριες οδηγίες και πολιτικές δημόσιας υγείας. Όμως πίσω από τη βεβαιότητα κρυβόταν ένα θεμελιώδες πρόβλημα: η VITAL δεν σχεδιάστηκε για να απαντήσει στο σωστό ερώτημα. Και όταν μια κακή ερώτηση απαντάται με μεγάλη στατιστική ισχύ, το αποτέλεσμα δεν είναι γνώση αλλά παραπλάνηση.
Η δοκιμή VITAL εξέτασε τη χορήγηση 2.000 IU βιταμίνης D3 ημερησίως για διάμεση περίοδο 5,3 ετών. Τα πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η εμφάνιση οποιουδήποτε διηθητικού καρκίνου και ένα σύνθετο τελικό σημείο μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Στα χαρτιά, όλα έδειχναν άψογα. Στην πράξη, όμως, η μελέτη έπασχε από ένα σιωπηρό αλλά καθοριστικό σφάλμα: οι περισσότεροι συμμετέχοντες δεν είχαν ανεπάρκεια βιταμίνης D.
Μόλις το 12,7% των συμμετεχόντων είχε επίπεδα κάτω από 20 ng/mL, όριο που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας. Ο μέσος βασικός δείκτης ήταν 30,8 ng/mL, δηλαδή εντός ή κοντά στην επάρκεια. Με απλά λόγια, η VITAL δεν εξέτασε αν η διόρθωση μιας έλλειψης βελτιώνει την υγεία, αλλά αν η επιπλέον χορήγηση βιταμίνης D ωφελεί άτομα που ήδη δεν έχουν πρόβλημα. Είναι σαν να δοκιμάζεις την αποτελεσματικότητα της ινσουλίνης σε πληθυσμό χωρίς διαβήτη.
Το πρόβλημα επιδεινώθηκε από το γεγονός ότι στους συμμετέχοντες της ομάδας εικονικού φαρμάκου επιτρεπόταν να λαμβάνουν έως 800 IU βιταμίνης D ημερησίως εκτός πρωτοκόλλου. Στο τέλος της μελέτης, πάνω από το 10% της «ομάδας ελέγχου» ξεπερνούσε ακόμη και αυτό το όριο. Έτσι, η σύγκριση δεν έγινε ποτέ μεταξύ θεραπείας και μη θεραπείας, αλλά μεταξύ υψηλής και μέτριας δόσης. Το στατιστικό σήμα εξουδετερώθηκε εκ των προτέρων.
Σε αυτό προστέθηκε και μια ακόμη κρίσιμη επιλογή: τα καταληκτικά σημεία ήταν υπερβολικά γενικευμένα. «Κάθε διηθητικός καρκίνος» δεν είναι μία νόσος αλλά δεκάδες διαφορετικές παθολογίες με διαφορετικούς μηχανισμούς, λανθάνουσες περιόδους και βιολογική συμπεριφορά. Το ίδιο ισχύει για τα καρδιαγγειακά συμβάματα. Όταν όλα συγχωνεύονται σε έναν ενιαίο δείκτη, το αποτέλεσμα είναι μια μελέτη σχεδιασμένη να μη βρει τίποτα.
Κι όμως, ακόμη και μέσα σε αυτό το πλαίσιο, υπήρξε ένα εύρημα που ξεχώρισε. Η βιταμίνη D δεν μείωσε την επίπτωση του καρκίνου, αλλά μείωσε τη θνησιμότητα από καρκίνο. Το όφελος εμφανίστηκε μετά τα δύο πρώτα έτη παρακολούθησης και έγινε στατιστικά σημαντικό όταν εξαιρέθηκαν οι πρώιμοι θάνατοι. Όταν μάλιστα το αίτιο θανάτου τεκμηριώθηκε με πλήρη ιατρικά δεδομένα και όχι απλώς με πιστοποιητικά, το αποτέλεσμα ήταν ακόμη ισχυρότερο.
Το εύρημα αυτό δεν είναι τυχαίο. Συνάδει με έναν βιολογικά τεκμηριωμένο ρόλο της βιταμίνης D στην εξέλιξη του καρκίνου: ρύθμιση της κυτταρικής διαφοροποίησης, ανοσολογική ενίσχυση, αναστολή της αγγειογένεσης και πιθανή μείωση της μεταστατικής ικανότητας. Με απλά λόγια, η βιταμίνη D μπορεί να μην εμποδίζει την έναρξη του καρκίνου, αλλά να επηρεάζει τη βαρύτητα και τη θανατηφόρα κατάληξή του.
Παρά ταύτα, το σήμα αυτό υποβαθμίστηκε. Οι ίδιοι οι συγγραφείς αναγνώρισαν παραβίαση της υπόθεσης αναλογικών κινδύνων στη θνησιμότητα από καρκίνο, γεγονός που καθιστά προβληματική τη χρήση των κλασικών μοντέλων επιβίωσης. Αντί να προσαρμόσουν τη στατιστική ανάλυση, χαρακτήρισαν το αποτέλεσμα «διερευνητικό» και το άφησαν στο περιθώριο. Ακόμη πιο ενδεικτικό: ανέφεραν ότι υπήρξαν λιγότεροι προχωρημένοι ή μεταστατικοί καρκίνοι στην ομάδα της βιταμίνης D, χωρίς να παρουσιάσουν αναλυτικά δεδομένα.
Η δημόσια αφήγηση, ωστόσο, είχε ήδη διαμορφωθεί. «Η βιταμίνη D δεν βοηθά». Η φράση αυτή επηρέασε πολιτικές υγείας, χρηματοδοτήσεις και κλινική πρακτική. Σε συνδυασμό με άλλες λανθασμένες ή υπεραπλουστευμένες κατευθύνσεις, το αποτέλεσμα δεν είναι απλώς επιστημονικά ατελές αλλά δυνητικά επικίνδυνο για τη δημόσια υγεία.
Και όμως, η VITAL δεν είναι η μοναδική πηγή δεδομένων. Προγενέστερες και μεταγενέστερες μελέτες δείχνουν μια πολύ πιο σύνθετη εικόνα. Η Cochrane Review του 2014 κατέληξε ότι η χορήγηση βιταμίνης D3 συσχετίζεται με μείωση κατά 13% της θνησιμότητας από καρκίνο σε ορίζοντα 5–7 ετών. Τυχαιοποιημένες μελέτες στη Νεμπράσκα έδειξαν σημαντικές ή οριακά σημαντικές μειώσεις στην επίπτωση καρκίνου, ιδίως σε δευτερογενείς αναλύσεις. Μεγάλες παρατηρησιακές αναλύσεις έχουν καταδείξει ισχυρή αντίστροφη σχέση μεταξύ επιπέδων 25(OH)D και καρκίνου του παχέος εντέρου.
Όλα αυτά συγκλίνουν σε ένα συμπέρασμα που η VITAL δεν μπορούσε –και δεν προσπάθησε– να εξετάσει: η βιταμίνη D φαίνεται να έχει μεγαλύτερη σημασία στην εξέλιξη και τη θνησιμότητα του καρκίνου παρά στην αρχική του εμφάνιση, ιδίως σε πληθυσμούς με χαμηλά βασικά επίπεδα.
Οι μηδενικές μελέτες δεν είναι άχρηστες. Όταν όμως ο σχεδιασμός τους είναι εσφαλμένος, μετατρέπονται σε όπλα γενίκευσης και πολιτικής χρήσης. Το πρόβλημα της VITAL δεν είναι ότι «απέδειξε» την αναποτελεσματικότητα της βιταμίνης D. Είναι ότι απέτυχε να εξετάσει εκεί όπου υπήρχε πραγματική πιθανότητα οφέλους.
Αν η επιστήμη της πρόληψης θέλει να διατηρήσει την αξιοπιστία της, χρειάζεται αυστηρότερο σχεδιασμό: στοχευμένους πληθυσμούς, πραγματική αντίθεση μεταξύ παρέμβασης και ελέγχου, μακρόχρονη παρακολούθηση και καταληκτικά σημεία που αντανακλούν βιολογική πραγματικότητα. Διαφορετικά, δεν απαντά ερωτήματα· τα θάβει.
Η VITAL δεν πρέπει να επαναληφθεί. Πρέπει να επανερμηνευθεί. Και μαζί της, ο τρόπος με τον οποίο η σύγχρονη ιατρική αντιμετωπίζει την πρόληψη — όχι ως στατιστική άσκηση, αλλά ως ζήτημα ουσίας,
